治疗方法:
应用阿德福韦酯片剂10mg口服,每日1次,疗程12个月,前3个月重叠拉米夫定片剂100mg口服,每日1次;疗程12个月。
拉米夫定治疗慢性乙型肝炎抑制HBV DNA复制,抗病毒效果明显,但长期使用易导致YMDD变异,在此过程中,YMDD变异导致对拉米夫定耐药在1年达13%~25%、2年达38%~66%、3年达57%。
对于拉米夫定耐药患者的处理措施有:(1)继续服用拉米夫定;(2)停用拉米夫定,改用其他药物抗病毒治疗,如干扰素和阿德福韦酯等;(3)停用拉米夫定,改用保肝治疗。
继续服用拉米夫定的理论依据是变异病毒的复制能力及与DNA多聚酶的结合能力均低于野生型HBV,继续拉米夫定的治疗仍然能够持续抑制野生病毒株,能使大部分患者获益,仍然能够获得组织学、生化甚至病毒学好转或稳定。
如果出现耐药后立即停药,野生株HBV的复制又会占优势,导致病情反复甚至病情恶化。针对拉米夫定耐药变异的治疗,2004 年拉米夫定临床应用专家共识提出:可改用或联合使用阿德福韦酯治疗有效,一些临床资料也证明,发生拉米夫定耐药后改用阿德福韦酯或者加用阿德福韦酯能够取得较好疗效。
阿德福韦酯对拉米夫定耐药的慢性乙型肝炎患者改用阿德福韦酯的临床疗效明显,绝大部分患者疗效显著,前3个月重叠拉米夫定治疗减少转换期肝炎复发的危险。
提示:发生拉米夫定耐药的患者改用阿德福韦酯比继续使用拉米夫定治疗效果好,阿德福韦酯也具有良好的耐受性和安全性,是慢性乙肝相关病患者长期维持治疗的理想选择,可作为治疗慢性乙肝抗病毒的首选药物。
慢性乙型肝炎患者在使用拉米夫定过程中出现耐药现象后,继续坚持用药在ALT恢复正常率、HBV DNA转阴率方面仍有部分患者有疗效,可能与拉米夫定耐药后,HBV再激活从而产生免疫介导的感染肝细胞破坏;
临床上可以导致肝炎,免疫系统的激活,可使病毒载量下降,继续拉米夫定的治疗,能够持续抑制野生病毒株,故能使部分患者获益,仍然能够获得组织学、生化甚至病毒学好转或稳定;
提示:发生拉米夫定耐药后,继续使用拉米夫定相对安全的,并没有出现病情恶化,当患者出现拉米夫定耐药现象后,继续使用拉米夫定的意义不大;
此时,应按我国慢性乙肝防治指南及AASLD慢性乙肝临床指南的建议改用其他抗病毒药物,如干扰素、阿德福韦酯、恩替卡韦等。